Пользоваться «Орфанным помощником» можно без ограничений. Рекомендуем сохранить его в закладки на главной странице для быстрого доступа
Перейти 
в «Орфанный помощник»
Возможность воспользоваться бесплатными программами диагностики редких заболеваний
Доступ к полной базе данных по всем редким заболеваниям с постоянно обновляющейся информацией
Клинические примеры диагностики редких заболеваний от ведущих экспертов в области редких заболеваний с описанием пути пациента
Помимо этого, используя «Орфанный помощник», вы получаете дополнительные сервисы:
Наверх ↑
Т-клеточная кожная лимфома
Альтернативные названия
ТКЛК (Т-клеточная лимфома кожи)
Грибовидный микоз

Грибовидный микоз (ГМ) — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами1.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Возможные этиологические факторы2:
  • Хроническая антигенная стимуляция, которая ведет к неконтролируемой клональной пролиферации и накоплению неопластических Т-клеток в коже;
  • Иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов и у ВИЧ-инфицированных;
  • Хроническое вирусное и бактериальное инфицирование (золотистый стафилококк, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус).

Ведущее место в патогенезе ГМ занимает неконтролируемая пролиферация Т-лимфоцитов и уменьшение чувствительности Т-лимфоцитов к FAS-опосредованному апоптозу, что расценивается как один из механизмов уклонения опухолевых клеток от иммунного надзора. Кроме того, в патогенезе играют роль цитокиновый дисбаланс, нарушения регуляции экспрессии белков сигнальных систем и микро-РНК, а также эпигенетические механизмы3.
Клиническое описание и прогрессирование/прогноз
При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно4–7:

Стадия пятна проявляется эритемами, уртикароподобными, экземоподобными, псориазо- и парапсориазоподобными высыпаниями на коже ягодиц, молочных желез, нижних отделов живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч (рис. 1–3)4. Расположены несимметрично. Красного или розового цвета, шелушащиеся, разных размеров, с четкими границами. Поверхность пятен может быть псевдоатрофичной с телеангиэктазиями.
Рис. 1. Пятнистая стадия грибовидного микоза, поражение левой боковой области живота.
Рис. 2. Пятнистая стадия грибовидного микоза, диффузное поражение.
Рис. 3. Пятнистая стадия грибовидного микоза, поражение левой молочной железы.
При бляшечной стадии наблюдаются темно-красные, желтовато-красные, коричневые или синюшные слегка приподнятые бляшки (рис. 4–6)4. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Чаще образование бляшек сопровождается очень сильным зудом, но может протекать бессимптомно. Иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги.
Рис. 4. Бляшечная стадия грибовидного микоза, поражение внутренней поверхности правого плеча.
Рис. 5. Бляшечная стадия грибовидного микоза, поражение спины.
Рис. 6. Бляшечная стадия грибовидного микоза, поражение правого бедра.
В опухолевой стадии красно-коричневые разрастающиеся узлы (единичные или множественные) формируются в области существующих бляшек и на непораженной ранее коже, пролиферируют (рис.7, 8)4. Они различаются по размерам, может отмечаться изъязвление (рис. 9)4. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.
Рис. 7. Опухолевая стадия грибовидного микоза, поражение верхней губы.
Рис. 8. Опухолевая стадия грибовидного микоза.
Рис. 8. Изъязвленный очаг грибовидного микоза.
Прогноз1:
  • ранние стадии: медиана общей выживаемости (ОВ) — 12 лет;
  • поздние стадии с узлами, эритродермией, вовлечением лимфоузлов и крови, но без поражения внутренних органов: медиана ОВ – 5 лет;
  • с вовлечением внутренних органов: медиана ОВ менее 2,5 лет.
Заболеваемость
Заболеваемость составляет от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев грибовидного микоза наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55–60 лет. Грибовидный микоз может также поражать детей и подростков (1% случаев)1.
Диагностика
  • патолого-анатомическое и иммуногистохимическое (CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD20, CD30, CD56, TIA1, гранзим B, ßF1, TCR-γ, CD45RO, экспрессия CD30+ антигена); исследования биопсийного (операционного) материала кожи, лимфатических узлов (при вовлечении), костного мозга;
  • УЗИ периферических лимфатических узлов;
  • МРТ/ ПЭТ/КТ органов грудной полости, брюшной полости и малого таза;
  • иммунофенотипическое исследование опухолевых клеток и молекулярно-генетическое (наличие клональности по генам γ-цепи Т-клеточного рецептора)1,7.
Дифференциальная диагностика
Бляшечный парапсориаз, атопический дерматит и хроническая экзема у лиц старших возрастных групп, доброкачественные воспалительные дерматозы с эритродермией, дерматопатический лимфаденит8.
Лечение
  • Ранние стадии: наружно глюкокортикоиды, ультрафиолетовое облучение кожи, фотохимиотерапия с применением псораленов для системного применения.
  • Вторая линия ранние стадии или первая линия поздние стадии (IIB–IVB): интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, метотрексат, вориностат, брентуксимаб ведотин (при наличии экспрессии CD30+ антигена), ХТ (гемцитабин, CHOP)1.
Другая медицинская помощь
Лучевая терапия, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток пациентам молодого возраста в поздних стадиях заболевания при отсутствии эффекта от других видов терапии1.
Синдром Сезари
Синдром Сезари — Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся эритродермией,
генерализованной лимфаденопатией и наличием в крови циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари)9.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна. К развитию заболевания приводит активация пролиферации Т-лимфоцитов. Ее связывают с мутациями и/или хромосомными изменениями в генах, которые контролируют активность супрессоров опухолевого роста, эпигенетических регуляторов, сигнальных путей Т-лимфоцитов, а также дифференцировку, выживание и миграцию Т-лимфоцитов в кожу9.

В результате нарушения Т-клеточного профиля происходит подавление функции естественных киллеров и CD8-экспрессирующих Т-лимфоцитов, а также нарушение функции и дифференцировки дендритных клеток. Это приводит к подавлению нормального иммунного ответа, в том числе на вирусные инфекции и новообразования9.
Клиническое описание и прогрессирование/Прогноз
Синдром Сезари начинается с развития эритродермии, которая сопровождается сильным зудом и/или шелушением, увеличением периферических лимфатических узлов. Выраженность эритродермии может быть различной — от розовато-красной до ярко-красной окраски кожных покровов.

Впоследствии присоединяется ладонно-подошвенный гиперкератоз, алопеция и ониходистрофия, кератодермия, гипертрофия ногтей, лихенификация и эктропион — выворот нижнего века наружу (рис. 10–12)4,10.
Рис. 10. Синдром Сезари, эритродермия, поражение левой подмышечной области.
Рис. 11. Синдром Сезари, ониходистрофия.
Рис. 12. Синдром Сезари, подошвенная кератодермия.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость — около 24%9. Более позитивный прогноз с выживаемостью более 12 лет наблюдается у таких больных:
  • возраст до 60 лет;
  • 1–3 стадия заболевания;
  • поражено менее 80% кожи;
  • нормальный уровень лактатдегидрогеназы.
На прогноз также влияют поражение лимфатических узлов и степень тяжести вовлечения крови.
Заболеваемость
Синдром Сезари составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60–65 лет9.
Диагностика
  • Обнаружение клеток Сезари (клетки, имеющие ядра неправильной формы с множественными инвагинациями ядер, что придает им церебриформный вид) в периферической крови ≥ 1000 клеток /мм3. (.Различают три морфологических варианта клеток Сезари 9,11;
  • мелкоклеточный (размер клеток от 8 до 11 мкм);
  • крупноклеточный (размер клеток от 12 до 25 мкм);
  • двуядерный (клетки с двумя ядрами).

Критерии диагностики синдрома Сезари (ISCL-EORTC)12,13:
  • Отсутствие предшествующего грибовидного микоза;
  • Генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая не менее 80% поверхности тела с/без шелушения);
  • Наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется при помощи ПЦР или Southernblot);
  • Наличие одного или более следующих признаков:
- Абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм3.
- Повышенное содержание CD3+ или CD4+ клеток в периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 ≥ 10 (определяется при помощи проточной цитометрии).
- Повышенное содержание CD4+ клеток в периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающим отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток).
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов.
Дифференциальная диагностика
  • Эритродермическая форма грибовидного микоза, псориаз, атопический дерматит, лекарственная токсидермия, питириаз красный волосяной отрубевидный (болезнь Девержи), листовидная пузырчатка9,14.
Лечение
  • Первая линия терапии: интерферон альфа-2a, интерферон альфа-2b, метотрексат, фотохимиотерапия с применением фотосенсибилизаторов, топические глюкокортикостероиды.
  • Вторая линия терапии: противоопухолевые препараты (хлорамбуцил, вориностат, доксорубицин, гемцитабин) в сочетании с кортикостероидами системного действия. При наличии экспрессии CD30+ антигена — брентуксимаб ведотин9,15.
Другая медицинская помощь
  • Лучевая терапия, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при агрессивном течении синдрома Сезари и при отсутствии эффекта от стандартных режимов терапии, антигистаминные препараты, НПВС9.
Признаки и симптомы (общие)
Кожа, ногти, волосы

Эритема
Деформация кожи/волос/ногтей
Эритродермия
Утрикароподобные высыпания
Псориазо- и парапсориазоподобные высыпания
Зуд кожи
Пойкилодермия
Ладонно-подошвенный гиперкератоз
Алопеция
Ониходистрофия
Гематология
Периферическая лимфаденопатия
Рекомендуемая литература
  1. Клинические рекомендации МЗ Грибовидный микоз. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/223_2
  2. Beyer M, Möbs M, Humme D, et al: Pathogenesis of mycosis fungoides. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:594-598.
  3. Воронцова А.А., Карамова А.Э., Знаменская Л.Ф. Современные представления о патогенезе грибовидного микоза. Онкогематология 2018;13(3):39–46
  4. Электронный ресурс: https://dermnetnz.org/topics/cutaneous-t-cell-lymphoma-images
  5. Нефедьева Ю.В., Зиганшин О.Р., Старцева Е.Ю. Грибовидный микоз: случай из практики. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(4):46‑50
  6. Эритродермическая форма грибовидного микоза: алгоритм диагностики и лечения, Олисова О.Ю., Сыдиков А.А., Чупров И.Н., Горенкова Л.Г., и др.; Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2018. Т. 11. № 4. С. 295-302.
  7. Оптимизированные подходы к диагностике грибовидного микоза, Куклин И.А.; Лечащий врач. 2019. №5. С. 52.
  8. Современные возможности дифференциальной диагностики бляшечного парапсориаза и ранних стадий грибовидного микоза, Олисова О.Ю., Грекова Е.В., Варшавский В.А., Горенкова Л.Г., и др. Архив патологии. 2019. Т. 81. № 1. С. 9-17.
  9. Клинические рекомендации МЗ РФ «Синдром Сезари» https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/575_1(электронный ресурс, 29.04.2020)
  10. Vakiti A, Padala SA, Singh D. Sezary Syndrome. [Updated 2022 Sep 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
  11. da Silva Almeida A.C., Abate F., Khiabanian H. et al. The mutational landscape of cutaneous T cell lymphoma and Sezary syndrome. Nat Genet. 2015; 47 (12): 1465–1470.
  12. Wang L., Ni X., Covington K.R. et al. Genomic profiling of Sezary syndrome identifies alterations of key T cell signaling and differentiation genes. Nat Genet. 2015; 47 (12): 1426–1434.
  13. Ungewickell A., Bhaduri A., Rios E. et al. Genomic analysis of mycosis fungoides and Sezary syndrome identifies recurrent alterations in TNFR2. Nat Genet. 2015; 47 (9): 1056–1060.
  14. Карамова А.Э., Чикин В.В., Знаменская Л.Ф., Воронцова А.А. Т-клеточные лимфомы кожи: дифференциальная диагностика эритродермических состояний. Вестник дерматологии и венерологии. 2019; 95 (5): 24–32
  15. Spicknall K.E. Sezary syndrome – clinical and histopathologic features, differential diagnosis, and treatment. Semin Cutan Med Surg 2018; 37: 18–23.
Платформа создана и функционирует при финансовой поддержке ООО «Такеда Фармасьютикалс», 119048, г. Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. 1.
Материал предназначен для специалистов здравоохранения
Размещенная информация не является рекомендацией компании Такеда, рекламой компании или ее продукции, не должна быть основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий. Решение о выборе метода лечения конкретного пациента должно приниматься лечащим врачом.

VV-MEDMAT-103195 Март 2024